Raccomandazioni per una vita sana

raccomandazioni per una buona salute negli opuscoli e guide nella storia

Coinvolgimento del paziente, alfabetizzazione sanitaria sono concetti sui quali i sistemi sanitari oggi hanno attivato mirate azioni: il patient engagement è un processo complesso, in cui il coinvolgimento del malato, dei suoi familiari e dell’intera cittadinanza può partire dalla semplice consultazione per poi arrivare ad acquisire un ruolo di leadership condivisa con coloro che decidono leggi, direttive e pratiche in materia di sanità. Favorire decisioni terapeutiche condivise è cruciale per migliorare i risultati clinici e incrementare la soddisfazione dei pazienti nei confronti delle cure. La co-produzione (nella letteratura in lingua inglese definita come “co-production” o, in campo sanitario, “patient engagement”) è definita, secondo la letteratura prevalente come il coinvolgimento volontario o involontario dell’utente, in qualsiasi progettazione, gestione, consegna e/o valutazione di servizi pubblici.
Per poter parlare di co-produzione è necessaria la presenza di due elementi: il coinvolgimento del cittadino e la creazione congiunta di valore.
La co-produzione è attualmente uno dei cardini della riforma delle politiche pubbliche (sanitarie e non) in tutto il mondo, articolandosi come una valida strada per la riforma del servizio pubblico, per la pianificazione ed erogazione di servizi pubblici efficaci e come percorso verso la cittadinanza attiva.

Oggi è senza dubbio riscontrata una maggiore sensibilità su questo argomento, ma sono numerosi gli esempi di coinvolgimento e alfabetizzazione del paziente per meglio conoscere e gestire la propria salute anche in passato: su questo argomento la National Library of Medicine (NLM) ha raccolto i materiali delle proprie collezioni storiche in un interessante articolo disponibile a questo link, che contiene raccomandazioni per una vita sana in molti periodi e luoghi diversi.

Curiosi e suggestivi alcuni dei titoli e dei contenuti che qui riportiamo come esempi: la copertina di una guida alla vecchiaia, o una cura per le indiscrezioni della giovinezza di William Brodum pubblicato nel 1797 (disponibile a questo link). A questo link invece la pubblicazione di una guida sul mal di denti realizzata ad immagini.

A guide to old age, or, a cure for the indiscretions of youth: in two volumes

Altra interessante pubblicazione è “The Doctor’s Advice” di Alvarado Middleditch, pubblicato a Filadelfia nel 1898. Questa popolare guida di consigli per le famiglie, molto probabilmente progettata come un libro regalo, contiene un vero e proprio tesoro per i curiosi oltre che per gli storici della ‘famiglia americana’ in epoca vittoriana, con capitoli su argomenti come: “come, quando e cosa mangiare e bere, come assicurarsi buona salute e lunga vita, … cosa dovrebbero sapere le madri e le infermiere, come prendersi cura del bambino e dare ai nostri ragazzi e ragazze la migliore cultura morale, mentale e fisica, quando e chi sposare, come scegliere una moglie o un marito e come essere felici”. La pubblicazione contiene oltre 20 illustrazioni che mostrano scene di famiglia vittoriane ideali della classe media e titoli elaborati dei capitoli, come “Occupazioni per le donne”, il cui testo inizia con “Le nostre ragazze: educheremo le nostre ragazze ad essere gentili, e la gentilezza significherà per noi solo pigrizia, impotenza e un aspetto ciondolante?”. L’autore, Alvarado Middleditch (1829-1909), era un medico generico dello Iowa, noto per la sua abilità nell’elettroterapia.

The doctor’s advice : or how, when, and what to eat and drink, how to secure good health and long life, how to prevent and treat disease, what mothers and nurses ought to know : how to care for the baby, and give to our boys and girls the best moral, mental, and physical culture, when and whom to marry, how to choose a wife or husband, and how to be happy
The family medical adviser : a practical treatise on hygiene, diet and medical treatment at home showing the anatomy and physiology of the body, and the functions of its different parts the steps necessary for the mintenance of health and the attainment of long life and the character, symptoms, and treatment of all diseases with hints and advice on the health and managemnt of women and children. https://wellcomecollection.org/works/crbf7jgb

Un trattato analogo intitolato “Il medico di famiglia: un trattato pratico sull’igiene, l’alimentazione e le cure mediche a casa che mostra l’anatomia e la fisiologia del corpo e le funzioni delle sue diverse parti i passaggi necessari per il mantenimento della salute e il raggiungimento della lunga vita e il carattere , sintomi e cura di tutte le malattie con spunti e consigli sulla salute e la gestione di donne e bambini” è stato pubblicato a Londra (Ward, Lock and Co.) nel 1888 e contiene numerose e chiare immagini, consentendoci di comprendere le informazioni sanitarie veicolate a quel tempo. La pubblicazione è disponibile nella collezione della Wellcome Library a questo link.

The family medical adviser
The family medical adviser
Dangers to health: a pictorial guide to domestic sanitary defects

Sempre rivolta ad “un pubblico non medico” la pubblicazione “Dangers to health: a pictorial guide to domestic sanitary defects” un opuscolo (“prezzo uno scellino”) basato su una conferenza”consegnata davanti alla Leeds Philosophical and Literary Society” che comprendeva una serie di schemi architettonici e ingegneristici destinati a mostrare i “difetti sanitari” che facilitano la diffusione di malattie terribili come il tifo, la scarlattina e la difterite. La pubblicazione è interessante per come l’autore – Pridgin Teale (1831–1923) chirurgo dell’infermeria generale di Leeds e pilastro dell’establishment medico di quella città- ha cercato di educare “il pubblico nei dettagli delle questioni sanitarie domestiche” attraverso una “serie di diagrammi disegnati, non come immagini, ma come espressioni forzate di fatti”. In un’epoca in cui giornali e riviste illustrate, e libri come Alice nel Paese delle Meraviglie, affascinavano un pubblico di massa, i materiali visivi sembravano avere un potere retorico quasi magico.

Dangers to health: a pictorial guide to domestic sanitary defects

Il gesto che cura: la visita medica

Il momento della visita medica è certamente, fin, dai secoli più remoti, qualcosa di molto importante (e temuto) nella vita di una persona: il paziente ripone molte aspettative in questo incontro.

Lo stretto rapporto con il malato è stato da sempre insostituibile (soprattutto fino al XIX secolo, quando non esisteva alcuno strumento diagnostico) e acconsentire al contatto fisico con le regioni più riservate del corpo, alla violazione del pudore, predispone a una profondità di relazione di fondamentale importanza.

Fino al XIX secolo la visita medica era basata essenzialmente sulla cosiddetta “semeiotica fisica”, ossia l’osservazione dei segni e dei sintomi presentati dal paziente, che venivano raccolti e studiati, giungendo a una diagnosi. In particolare, non avendo a disposizione nessuno strumento scientifico che potesse aiutare nell‘individuazione delle patologie (il semplice stetoscopio fu inventato solo nel 1816), il consulto medico consisteva principalmente in due momenti di analisi: l’osservazione visiva delle urine e la misurazione del polso.

A sick man lies in bed while a physician takes his pulse and others consult scaled

La diagnosi consisteva nel colloquio con il paziente, il quale forniva un resoconto personale ‒ pertanto, inevitabilmente soggettivo ‒ della propria esperienza sulla patologia. Benché il medico osservasse segni e sintomi esterni, il contatto fisico, di norma, non si estendeva al di là della misurazione del polso e in alcuni casi veniva effettuata l’analisi delle urine.

L’esame del corpo mediante strumenti volti a individuare la sede della malattia era un evento eccezionale e poco frequente. La prognosi si basava sulle informazioni che i medici ricavavano dall’incontro con il paziente e sulle inferenze che era loro possibile trarre in base alle esperienze precedenti. Diagnosi e previsione del decorso della malattia costituivano l’aspetto più importante della funzione dei medici, soprattutto prima che venissero sviluppate procedure terapeutiche efficaci. Questo modo antico e autorevole di praticare la medicina perdurò fino agli inizi dell’Ottocento, quando, con l’avvento delle tecnologie diagnostiche, la medicina subì una profonda trasformazione, anche grazie alla fondamentale scoperta dello stetoscopio ad opera di Laennec.

René Théophile Hyacinthe Laënnec auscultating a tuberculous patient at the Necker Hospital, Paris. Gouache after T. Chartran. Chartran, Théobald, 1849-1907.

Di uroscopia abbiamo parlato in questo post: diffusa in tutta Europa, è diventata il fondamento del sapere del medico; nel XVII secolo si riteneva ancora che con l’esame delle urine tutte le malattie potessero essere diagnosticate, gravidanza compresa. Ragion per cui, nei secoli più antichi, e in particolar modo durante il XVII secolo, con il diffondersi delle cosiddette “pitture di genere”, troviamo un’ampia proliferazione di opere d‘arte che raffigurano questo tema.

Di contro, l’esame delle urine perse considerazione dal XIX secolo, a seguito del progredire delle conoscenze scientifiche e dell’introduzione di metodiche chimico—fisiche di analisi dell‘uso del microscopio.

A woman in bed in a sick-room, attended by a physician, receiving the blessing of the Madonna del Parto. Oil painting by R. Pistoni, 1872. Pistoni, R. (Painter in Rome), active 1872.

La seconda fase prevista per una visita medica, dopo l‘uroscopia, era la misurazione del polso: la maggior parte dei caratteri del polso (ampiezza, forza, tensione, durata, ecc…) sono qualitativi e hanno perso molto del loro valore nel XX secolo, con l’avvento di altre modalità di approccio diagnostico.

L’opera dell’olandese Frans van Mieris (La visita medica, 1657) immortala il preciso momento della misurazione del polso, durante una visita medica a domicilio: la paziente è in evidente stato di indisposizione, seduta su una poltrona, porta la mano sinistra al petto in segno di sofferenza e rivolge lo sguardo al dottore, auspicando una pronta e risolutiva diagnosi.

Uroscopia e rappresentazione del gesto medico

L’ESAME DELLE URINE COSTITUÌ PER SECOLI IL MEZZO DIAGNOSTICO PER ECCELLENZA

Come mai così tante immagini nella storia rappresentano un medico che esamina una provetta?  Si tratta di una delle più importanti materie che il medico doveva assolutamente dominare: l’uroscopia.

Riproduzione di un’illustrazione xilografica tratta da Fasciculus medicinae, il primo libro stampato contenente illustrazioni anatomiche pubblicato nel 1491. Fasciculus medicinae è un compendio di brevi testi medici con 10 illustrazioni a piena pagina che coprono molti argomenti medici tra cui l’uroscopia. Questa immagine mostra i pazienti che si radunano attorno a un medico che tiene i loro campioni di urina in barattoli di vetro per l’urina.

Come la parola etimologicamente dice (gr. okron =urina+skopéo = osservo, analizzo) l’uroscopia è l’esame delle urine che, insieme all’osservazione del polso, costituì per secoli—dal Corpo ippocratico in poi—il mezzo diagnostico per eccellenza, cui il polso si affiancò solo più tardi, ossia dopo che – secondo la tradizione – Prassagora di Cos nella seconda metà del sec. V a.C., ebbe scoperto la pulsazione arteriosa.

Leonardo de Piero Stagio, d.1426

Sui diversi aspetti delle urine (colore, densità, sfumature, trasparenza, nebule e relative diverse forme e configurazioni ecc.) si composero centinaia di trattati di diagnostica il più celebre e celebrato dei quali fu quello di Giovanni Attuario. Egli spinse l’osservazione molto più di là dei suoi predecessori e poco si è aggiunto nei secoli a venire, fintantoché l’urinoscopia fu utilizzata; spesso l’esposizione è troppo prolissa e si addentra in particolari futilissimi, ciò nonostante deve essere considerata come la migliore opera antica sulle urine. Il trattato non è mai stato stampato in greco; fu tradotto in latino da Ambrogio Leone e dato alle stampe con il titolo De urinis a Parigi nel 1548.

All’uroscopia, sebbene nella tradizione antica e medievale presenti una vasta parte priva di qualsiasi valore, dobbiamo riconoscere, almeno a livello di intuizione generale, qualcosa di vero, se ancor oggi in molti casi l’esame delle urine è non solo utile, ma necessario, anche se eseguito con ben altri mezzi, in ben altri modi e con diversa prospettiva scientifica.

Urine Chart (end of 14th century).

Un esempio su tutti è dato dal diabete: medici dell’antico Egitto e dell’India furono in grado di diagnosticare il diabete nei loro pazienti dall’eccesso di zucchero contenuto nell’urina più di 3.500 anni fa. La diagnosi richiedeva l’assunzione di una bevanda nociva. In effetti, il diabete è stata una delle prime malattie ad essere descritte. Un antico manoscritto egiziano risalente al 1500 a.C. descrive la malattia come “un eccessivo svuotamento dell’urina”, mentre nel 50 a.c. Susruta, famoso medico e chirurgo indiano, descrive casi di persone che urinavano molto e la cui urina attraeva le mosche ed era di sapore dolce.

L’uroscopia fu incoraggiata da Ippocrate (460-377 a.c.) e i suoi allievi credevano che l’urina fosse un prodotto di scarto attraverso il quale il corpo cercava di liberarsi della sostanza peccante causata dalle malattie. Il colore, la trasparenza, la torbidità e altre caratteristiche dell’urina offrivano una finestra su ciò che stava accadendo all’interno. “Quando le bolle si depositano sulla superficie dell’urina, indicano una malattia dei reni”, recita uno degli Aforismi Ippocratici.

A chemist examining a flask of golden liquid, with a book and chemical apparatus. Colour process print.

Nel VII secolo, il medico bizantino Teofilo scrisse un libro molto popolare sull’uroscopia che descriveva in dettaglio come diagnosticare una varietà di malattie attraverso l’urina.

Circa 300 anni dopo, l’influente medico arabo Isaac Judaeus sviluppò un complicato diagramma di flusso che sosteneva potesse determinare ogni malattia conosciuta, con più di 20 tonalità di urina tra cui scegliere. Il grafico divenne un grande successo tra i medici medievali.

Manoscritto francese della seconda metà del XV secolo: in questa illustrazione è rappresentata una tavola dei colori delle urine utile per la diagnosi della malattia.

Questi diagrammi di flusso noti come ruote dell’urina sono diventati per secoli un’inclusione standard nei testi medici, specialmente durante il Medioevo, quando l’interesse per l’uroscopia raggiunse il picco. A quel punto, era ampiamente riconosciuto che alcune malattie alteravano notevolmente il colore, l’odore e il sapore dell’urina. L’analisi visiva dell’urina divenne una pratica medica così praticata che l’immagine archetipica di un medico che reggeva fino alla luce una fiaschetta di vetro a fondo tondo piena di urina, nota come matula, divenne il simbolo della professione medica.

Encyclopédie française d’urologie / publiée sous la direction de A. Pousson, E. Desnos.
Pousson, A.
https://wellcomecollection.org/works/egjhpyfe

Oltre alle malattie, l’urina è stata utilizzata anche per determinare la gravidanza. Un testo risalente al 1552 spiega che l’urina di una donna incinta era di un “chiaro color limone pallido tendente al bianco sporco, con una nuvola sulla sua superficie”.

A physician examining a urine specimen in which a faint figure of a baby is visible, a female patient is crying and being shouted at by her angry mother, indicating that she is pregnant. Watercolour by I.T., 1826.
Un medico che esamina un campione di urina in cui è visibile una debole figura di un bambino, una paziente sta piangendo e viene sgridata dalla madre arrabbiata, indicando che è incinta. Acquerello di I.T., 1826.
A physician examining a urine-flask. Oil painting by Justus Juncker.
Juncker, Justus, 1703-1767.

La valutazione sensoriale delle urine terminò tra la fine del XVIII e l’inizio del XIX secolo, sostituita dall’analisi chimica.

 

Storia della medicina per immagini

medici, malati e farmacisti: una breve storia per immagini

La storia della medicina è, soprattutto, la storia dei medici, dei malati e dei farmacisti. A volte il medico fu anche farmacologo, ma quasi mai fu “farmacista”, così come in molti casi il medico fu anche chirurgo ma in moltissimi altri casi, e soprattutto in molte epoche, a partire dalla civiltà greca, il chirurgo venne considerato un “manovale” (come letteralmente significa la parola in greco) e quindi, guardato dall’alto in basso dal medico, che si considerava “scienziato”. 
Ma medicina, farmacologia e farmacia furono, soprattutto nelle antiche civiltà, strettamente legate alla religione e alla magia. Così si hanno medici-maghi e medici-sacerdoti, farmacisti-maghi e farmacisti-sacerdoti, e a volte il medico-mago o sacerdote coincide con il farmacista-mago o sacerdote.

A partire dal V secolo a.C. si può dire abbia inizio in Grecia la storia della medicina e della farmacologia impostate sotto la prospettiva della scientificità. Il cammino fu lento e faticoso; il concetto stesso di “scientificità” subì mutamenti e addirittura rivoluzioni, ma la strada non venne più abbandonata.

Qui alcune immagini che aiutano a dare un’idea di alcune delle più significative fasi della battaglia della medicina contro la malattia.

Il medico Iapis Isiades estrae una punta di freccia dalla coscian di Enea. Affresco pompeiano
“Ero infermo e mi ha assistito”, scene della vita di Santa Elisabetta
I Francescani assistono i lebbrosi. Codice di Monteluce, Perugia
La cauterizzazione di San Francesco. Codice Antoni, Roma
L’applicazione di un cauterio ad un paziente. Bodleian Library, Oxford
Intervento chirurgico per l’estrazione di un calcolo vescicale. Dall’Hortus sanitatis (Orto della Salute) Juan de Cuba – Magonza 1491
Trapanazione del cranio, da Trattato completo sulle ferite di John Brown, Londra 1687

 

Carlo Forlanini e lo pneumotorace artificiale

Carlo Forlanini fu uno dei protagonisti tra il finire dell’Ottocento e nei primi decenni del Novecento della rinascita della medicina italiana, che portò alla comparsa di numerose scuole mediche universitarie.

Forlanini ricopre un posto speciale nella storia della medicina: nello stesso anno, il 1882, in cui Robert Koch scoprì del bacillo tubercolare, introdusse una nuova cura della tubercolosi polmonare, ossia lo pneumotorace artificiale.
Nacque a Milano nel 1847 e morì nel 1918 a Pavia, dove si era laureato nel 1870 e dove, nel 1889, aveva avuto la cattedra di propedeutica medica, per passare, nel 1900 a quella di clinica medica.
Come detto, a lui l’invenzione del pneumotorace artificiale nella cura della tubercolosi polmonare: consiste nell’introduzione di azoto o ossigeno o aria fra i due foglietti pleurici in modo da comprimere e, di conseguenza, a immobilizzare il polmone malato.
La nuova terapia, comunicata da Forlanini nel 1882 con una, poi famosa, nota scientifica “A contribuzione della terapia della tisi” fu accolta con grande scetticismo: l’ambiente medico dell’epoca, affascinato dalle grandi conquiste microbiologiche, era scettica nei confronti di tale terapia. Perplessità che perdurò sino al 1912, anno in cui—in occasione del Congresso Internazionale sulla tubercolosi tenutosi a Roma—l’efficacia del pneumotorace artificiale ebbe l‘unanime riconoscimento ufficiale. Rimase, fino alla scoperta dei sulfamidici prima e degli antibiotici poi, l’unico efficace metodo per la terapia della tisi.