Quando il paziente è un medico

La società ci porta a pensare che i medici siano invulnerabili: sicuramente una semplificazione che aiuta i pazienti stessi ad affidarsi a qualcuno che si prenderà cura di loro. Ma è naturale che i curanti, in quanto uomini, possano trasformarsi in pazienti. Quando i medici si trovano “dall’altra parte della alla scrivania del dottore, la loro abituale performance di ruolo è offuscata e di fronte a un ambiente medico che è allo stesso tempo familiare e distorto, la loro comprensione di come agire è confusa”.
Una analisi di alcuni medici affetti da patologie cardiache è contenuta in questo articolo che esplora l’esperienza della malattia tra i medici applicando un approccio storico e narratologico ai racconti di tre medici su casi personali.

L’autore esplora l’esperienza personale del medico affetto da patologia cardiaca applicando un approccio comparativo e narratologico alle narrazioni scritte della malattia, attingendo alle testimonianze del pneumologo Max Pinner negli anni ’40, del gastroenterologo Robert Seaver negli anni ’80 e della medicina d’urgenza medico John Mulligan nel 2015 (Pinner 1952; Seaver 1987; Mulligan 2015). Numerosi studi mostrano che quando i medici si ammalano, c’è spesso ambiguità nella divisione dei ruoli e delle responsabilità nell’incontro medico. Mentre negli ultimi decenni il tema del medico malato ha attirato un crescente interesse accademico, finora è stata prestata solo una modesta attenzione da parte degli studiosi a come sia cambiato nel tempo.

Attingendo ai principi di Erving Goffman dell’interazione sociale, l’autore sostiene che quando i medici cercano assistenza medica per se stessi, il “dramma” medico che ne deriva ne risente. Dal confronto delle tre narrazioni emerge che l’esperienza di diventare un paziente, pur rimanendo contemporaneamente un medico, è una sfida che è cambiata nel tempo. Nella narrativa di Pinner, l’identità del paziente è sia indesiderabile che inaccessibile; in Seaver l’ambivalenza di ruolo tra medico e paziente è la caratteristica più saliente; per Mulligan il tema principale della narrazione è la sua esperienza personale piuttosto che professionale della malattia.

Un medico malato deve mettere da parte il proprio ruolo professionale sia fisicamente che simbolicamente, quando è costretto a diventare paziente, e la ricerca di un ponte tra le due identità di medico e paziente potrebbe rivelarsi difficile.

L’articolo suggerisce che la consapevolezza di come il dramma medico cambia spesso quando i medici sono pazienti potrebbe rivelarsi benefica sia per i medici-pazienti che per gli operatori di cura.

Wistrand, J. Ailing Hearts and Troubled Minds: An Historical and Narratological Study on Illness Narratives by Physicians with Cardiac Disease. J Med Humanit 43, 129–139 (2022). https://doi.org/10.1007/s10912-020-09610-0

La misura della rifrazione

L’oftalmologo nella fotografia del 1880 sta praticando la retinoscopia utilizzando una prima forma di un forottero, un rifrattometro per determinare lo stato di rifrazione di un paziente. Sulla fotografia viene disegnata una fonte di luce riflettente e uno strumento ottico viene avvicinato all’occhio del medico indicando che sta esaminando il paziente. Nell’altra mano tiene un tubo che muove le lenti nel disco. I grandi dischi contengono una serie di lenti positive e negative, un adattamento del disco rotante di Rekoss che è stato costruito implementando l’oftalmoscopio di Herman von Helmholtz. Questa macchina sembra essere una delle prime forme di macchine rifrangenti.
L’oftalmologo olandese Frans Cornelius Donders (1818-1889) stabilì l’importanza della correzione degli errori di rifrazione negli anni ’60 dell’Ottocento: un punto di riferimento nella terapia non solo per i pazienti miopi, ipermetropi o astigmatici, ma anche per quelli che soffrono di mal di testa e squilibri muscolari.

Il suo lavoro è stato continuato dal suo assistente, Herman Snellen, (1834-1908) e altri oftalmologi. Silas Weir Mitchell di Filadelfia (1829-1914), neurologo pioniere d’America, ha sostenuto la terapia correttiva e ha fortemente promosso la pratica ai medici generici. Ha sottolineato l’importanza di inviare pazienti con mal di testa o “affaticamento degli occhi” dagli oftalmologi. Mitchell ha introdotto il termine “affaticamento degli occhi” nel lessico medico e la “cura del riposo” nelle terapie mediche. Con il riconoscimento che gli errori di rifrazione dovevano essere misurati, gli innovatori hanno ideato macchine per determinare in modo accurato e rapido lo stato di rifrazione. La correzione degli errori di rifrazione è stata una delle grandi conquiste degli oftalmologi del diciannovesimo secolo.

Luoghi di Cura

i luoghi della cura al centro di un ciclo di seminari

di Elena Franco, Architetto e fotografa, ideatrice della ricerca fotografica “Hospitalia”

I complessi ospedalieri sono spesso accomunati da una storia che ha le proprie radici nel Medioevo e che testimonia come cura e accoglienza siano, da sempre, uno dei pilastri su cui si fonda la civiltà europea.

Luoghi di scienza e di pensiero, città nelle città, sono stati centri di innovazione, ma anche di solidarietà, di cui hanno perfezionato i meccanismi.

Raccontano la storia delle donne e degli uomini che, nel corso dei secoli, si sono impegnati per stare accanto ai più fragili, a coloro che soffrono, dando loro un sostegno materiale, spirituale e preoccupandosi della salute dei singoli individui e della collettività.

Sono luoghi in cui l’arte ha sempre avuto un ruolo centrale nel processo di cura, che metteva al centro la persona nella sua interezza di corpo e spirito.

Negli ultimissimi anni, si è sviluppata una riflessione sugli antichi ospedali, promossa anche dal progetto fotografico Hospitalia. Nella maggioranza dei casi gli edifici hanno cambiato uso e destinazione o sono alla ricerca di un destino, perdendo totalmente il legame con la propria storia, intesa come ruolo civico, rilevanza sociale, peso economico. Anche dove l’edificio ospiti ancora funzioni assistenziali e collezioni, non sempre il patrimonio culturale è adeguatamente valorizzato.

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Ma sono sempre più numerosi gli esempi di progettualità collegate alla tutela e promozione del patrimonio storico da parte di alcune realtà sanitarie italiane ed europee: si ricorda in particolare l’Associazione ACOSI, che riunisce una decina di ospedali in Italia e raccoglie la sfida di un modello organizzativo per la gestione e tutela di questo patrimonio.

Valorizzare il patrimonio storico delle strutture sanitarie – i Luoghi di Cura, come nel ciclo di Seminari organizzato dal Centro Studi Medical Humanities dell’Azienda Ospedaliera di Alessandria – significa riflettere su questi edifici come contenitori di vite ma anche come strumento di aggregazione e orgoglio.

Pompeo Martelli, Responsabile Laboratorio Museo della Mente Dipartimento di Salute Mentale ASL Roma 1, sarà il primo relatore nell’appuntamento del 10 maggio. Il Museo Laboratorio della Mente della ASL Roma 1 è un museo di narrazione che ha l’obiettivo di documentare la storia dell’istituzione manicomiale e di elaborare una costante riflessione sul paradigma salute/malattia, sull’alterità, l’inclusione sociale, sulla politica delle cure e delle culture, sul coinvolgimento della comunità.

Va evidenziata – in questo percorso – l’importanza della consapevolezza, intesa come elemento fondamentale nella comprensione della progettualità complessiva: le opere non hanno valore rilevante e autonomo e i capolavori sono pochi. La differenza è posta nella storia di ogni oggetto, che riveste grande interesse in quanto “fonte” da interpretare e comprendere.

Il patrimonio culturale, una volta conosciuto, viene messo a disposizione di medici e personale sanitario in generale, studenti e studiosi della materia, ma anche cittadini più in generale, oltre che essere valorizzato anche con le nuove formule e con i nuovi strumenti di comunicazione che la tecnologia oggi mette a disposizione. Tra gli obiettivi ci si attende anche la “fidelizzazione” del personale, la creazione di un senso di appartenenza nei dipendenti, ma anche la sensibilizzazione dell’Amministrazione a un settore che di frequente appare superfluo.

Foto di Elena Franco https://www.policlinico.mi.it/beniculturali

Il progetto Hospitalia nasce come approfondimento di quegli aspetti più legati alle discipline umanistiche in medicina, così come si sta definendo nel campo delle medical humanities.

Rileggere questi luoghi contribuisce al dibattito sulla cura del futuro: se la guarigione non può essere data per scontata, esiste un diritto alla cura – fisica e spirituale – e un’arte della cura (ars curandi) che debbano guidarci nelle scelte di evoluzione della nostra società di fronte alle questioni etiche che la medicina ci porrà. E che, allo stesso modo, esista la necessità di allargare il campo della cura al Pianeta, così come da sempre hanno fatto le donne e gli uomini impegnati nella gestione ospedaliera con il sistema dei beni rurali ad essi collegati.

Eleonora Gerbotto, direttore Fondazione per l’Architettura/Torino, chiuderà il ciclo dei Seminari. Qui una immagine del nuovo progetto della Fondazione per l’architettura / Torino, per vivere l’esperienza di cura in luoghi di cultura ad architettura intensa, promosso in collaborazione con il Circolo del Design, ARTECO, ASL Città di Torino e l’Ordine dei Medici e Odontoiatri di Torino, inserito all’interno del percorso sperimentale Well Impact della Fondazione Compagnia di San Paolo.

Qui l’elenco completo dei prossimi appuntamenti:

Pompeo Martelli, Responsabile Laboratorio Museo della Mente Dipartimento di Salute Mentale ASL Roma 1

Ricordare il futuro

Marco Cilione, ricercatore Università di Modena e Reggio Emilia

I luoghi di cura nella storia   

Vincenza Ferrara, direttrice del Laboratorio di Arte e Medical Humanities della Sapienza – Università di Roma

L’arte e la rappresentazione dei luoghi nella cura 

Elena Franco, architetto e fotografa. Ideatrice della ricerca fotografica “Hospitalia”

Ars Curandi: l’ospedale e la comunità che cura   

Eleonora Gerbotto, direttore Fondazione per l’Architettura

Luoghi di cura e cultura  

Il cuore nella storia della medicina

 

Già in epoca preistorica è certo che i nostri lontani antenati avessero individuato nel cuore l’organo principale della vita.
Numerose, infatti, sono le raffigurazioni di animali (dal bisonte al mammut) che si sono rinvenute in più di 200 grotte. In tali raffigurazioni- eseguite certamente per cerimonie magiche di propiziazione della caccia- assai spesso non solo è disegnata una lancia infitta esattamente in direzione del cuore, ma addirittura è raffigurato il cuore stesso colpito da una lancia o da una freccia o da un giavellotto. Ciò significa che già i cacciatori primitivi sapevano quel che sappiamo noi: che colpire il cuore significava abbattere sicuramente l’animale.

Ma il cuore venne anche considerato da quasi tutte le popolazioni primitive quale sede del coraggio (parola che, etimologicamente, significa appunto «aver cuore»), delle passioni e, soprattutto, della vita spirituale. Ne danno testimonianza gli antichi sacrifici umani presso le civiltà precolombiane dell’America latina, l’usanza di strappare il cuore dal petto del nemico ucciso e, addirittura, di farne pasto. Presso le antiche civiltà mesopotamiche il cuore era considerato organo vitale per eccellenza e sede dell’intelligenza, sì che ogni forma di turbamento mentale era interpretata come conseguenza di un’alterazione del cuore.

Gli antichi Egizi videro anch’essi nel cuore sia la sede della vita fisica (venne, quindi, definito «quello che non si ferma») sia la sede della vita spirituale, ragion per cui esso era l’unico organo interno che venisse lasciato nel corpo del defunto nel processo di imbalsamazione.

In Omero (sec. X/IX a.C.)- e, quindi, nella cultura minoica prima e micenea poi- il cuore, oltre ad essere organo vitale per eccellenza, è anche la sede delle passioni e dei sentimenti, mentre sede del coraggio è il diaframma. Così l’eroe si getta nella battaglia spinto dal diaframma, mentre è il cuore che latra vendetta nel petto di Ulisse rientrato nella sua Itaca (Odissea, 20,13).

Con la nascita della medicina laica- che si affiancò alla medicina sacerdotale praticata negli Asclepièi si ebbero anche i primi tentativi di interpretazione scientifica in campo anatomo-fisiologico. Si deve ad Alcmeone di Crotone la scoperta che la sede dell’intelligenza e delle sensazioni è il cervello e non il cuore e che questo è, invece, strettamente collegato con i movimenti del sangue. Purtroppo le geniali intuizioni di Alcmeone vennero cancellate dal trionfo di Ippocrate ed in particolare di Galeno, le cui teorie e le cui dottrine regnarono praticamente incontrastate sino al sec. XVI.  Secondo Ippocrate e Galeno il cuore, più precisamente il ventricolo sinistro è la sede dell’anima razionale, ma il cuore rimase un organo secondario, mentre era il fegato ad essere considerato il principale tra gli organi (cervello, cuore, fegato, testicoli e reni) per la sua fondamentale funzione emopoietica, ossia per essere esso la fabbrica del sangue.

Da Galeno in poi gli studi e le conoscenze relative al cuore resteranno fermi sino alla grande rivoluzione nel campo anatomico operata da Andrea Vesalio che, nel suo fondamentale trattato De umani corporis fabrica (La fabbrica del corpo umano), pubblicato nel 1543, ebbe il coraggio di denunciare apertamente gli errori presenti nell’anatomia galenica. L’opera del Vesalio diede agli studi anatomici un formidabile impulso che portò al rinnovamento anche delle indagini relative al cuore ed all’apparato artero-venoso.

Nel 1559 Realdo Colombo comunicava la scoperta della piccola circolazione (cuore-polmoni-cuore) e nel 1606 Gerolamo Fabrizi d’Acquapendente quella delle valvole delle vene, peraltro già individuate e descritte da Giovanni Battista Cardano circa mezzo secolo prima, la cui scoperta, però, passò inosservata anche perché il Cardano stesso non le aveva riconosciuto particolare importanza.

Si giunse, cosi, alla rivoluzionaria scoperta della circolazione del sangue compiuta da William Harvey e da lui comunicata con la Exercitatio anatomica de motu cordis et sanguinis in animalibus (Esercitazione anatomica sul movimento del cuore e del sangue negli esseri viventi) pubblicata, a soli 17 anni, nel 1628. Lo scritto di Harvey detronizzò definitivamente il fegato e diede al cuore la dignità che gli verrà da allora in poi unanimemente riconosciuta, segnando il totale tramonto del galenismo in ogni settore della medicina.


Gli studi e le scoperte del grande Marcello Malpighi prima poi quelli di Anton Maria Valsalva, di Giovanni Battista Morgagni e, soprattutto, di Giovanni Maria Lancisi, di Ippolito Francesco Albertini e dei grandi medici, anatomisti e cardiologi dell’Ottocento e della prima metà del novecento (Cardarelli, Skoda, Riva-Rocci ed altri di ogni paese) hanno
portato la cardiologia alla rivoluzione tecnico-scientifica dei trapianti cardiaci.

Wax figures of the cardiac surgeon Christiaan Barnard, his team, and the patient Louis Washkansky during the first human heart transplantation at the Heart of Cape Town Museum in Groote Schuur Hospital that took place in 1967 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6382669)

Evoluzione dell’oculistica a fine Ottocento

Intorno al 1870 l’oculistica fece notevoli progressi ed incominciò a rendersi autonoma, staccandosi dalla chirurgia, sia come materia d’insegnamento universitario sia nella pratica ospedaliera. Una grande parte del progresso compiuto dall’oculistica in questo secolo derivò dall’invenzione dell’oftalmoscopio realizza ta da E. Helmholtz (1821-1895) nel 1851. Fu questo il primo strumento che permise di effettuare l’endoscopia di un organo vivente. Da allora fu possibile osservare direttamente le lesioni della retina, della coroide e del nervo ottico, nonché le opacità delle zone trasparenti interne dell’occhio. Questo esame si rivelò di un’importanza capitale, non solo per la diagnosi delle malattie oculari, ma anche per definire la diagnosi e seguire attraverso il controllo oculare l’evoluzione di malattie generali, in particolare di quelle neurologiche ed endocrinologiche. A questa scoperta fece seguito, a breve termine, la pubblicazione di atlanti e trattati che illustravano e classificavano le malattie oculari in base al loro aspetto oftalmoscopico. L’oftalmoscopio di Helmholtz, pur così utile, presentava però l’inconveniente di dare un’immagine rovesciata della retina. A questo inconveniente rimediarono dapprima (1914-1918) May e successivamente (1930-1931) Gullstrand e Thörner, che misero a punto oftalmoscopi che danno un’immagine diritta della retina. Nel 1911 A. Gullstrand ideò la lampada a fessura e il bio microscopio, indispensabile per l’esame delle membrane esterne dell’occhio e delle zone trasparenti. Nel 1872 H. Sneller (1834-1908) fece costruire il primo tonometro per la misurazione della pressione endoculare, rilievo indispensabile per scoprire e seguire l’evoluzione del glaucoma. Ma solo a partire dal 1905, con l’apparecchio ideato da Schötz, la tonometria entrò nella pratica corrente. Parallelamente allo studio del globo oculare, nel corso del 1800 e nei primi decenni del 1900 si assistette allo sviluppo di studi sempre più precisi sulla funzione visiva. Nel 1854 F. von Jaeger elaborò una scala visiva da lontano con caratteri progressivamente crescenti, mentre H. Parinaud (1844-1905) elaborò la scala per la visione da vicino. Javal ideò l’optometro, apparecchio che serve per la ricerca dell’astigmatismo. L’esame del campo visivo, importante non solo per l’oculistica ma anche per la neurologia, venne effettuato dapprima (seconda metà del 1800) ricorrendo all’arco perimetrico di E. Landolt (1846-1926), quindi (prima metà del 1900) al perimetro a cupola di Goldmann. La visione dei colori venne studiata dapprima mediante matasse di lana colorata secondo il metodo ideato da A. Holmgren (1831-1897); solo attorno al 1930, però, con l’introduzione delle tavole isocromatiche di Ishi-Ara, fu resa relativamente facile e precisa l’individuazione di questi disturbi della vista. Lo studio dei problemi relativi al movimento dei globi oculari, ed in particolar modo dello strabismo, incominciò ad essere praticato nella prima metà del 1800 con alcuni tentativi chirurgici, fra i quali si ricorda l’operazione ideata da J.F. Dieffenbach (1792-1847), consistente nella sezione dei muscoli oculo-motori. 

Verso la fine del 1870 e l’inizio del 1900, la conoscenza sempre più precisa della fisiologia della motilità oculare spinse a tentare di migliorare o guarire gli strabici con un trattamento incruento basato sulla rieducazione motoria (Javal, Remy, Cantonnet). Questi tentativi erano stati ormai quasi dimenticati quando, negli Stati Uniti, negli anni 40, gli esercizi di rieducazione degli strabici assunsero grande importanza e, dopo la fine della seconda guerra mondiale, nacque l’ortottica.