A cura di Francesca Memini, Rossella Failla e Chiara Di Lucente, professioniste della comunicazione in ambito salute
Sono trascorsi due anni da quando abbiamo cominciato a studiare a fondo il dolore cronico, con l’obiettivo di sviluppare un’app per l’educazione e il self management dei pazienti in un’ottica biopsicosociale. Lo studio della letteratura scientifica, infatti, ci ha posto di fronte alla necessità di proporre un approccio integrato e interdisciplinare che agisca sui determinanti emotivi, cognitivi e sociali dell’esperienza di dolore cronico. Nello stesso tempo, però, proprio dallo studio del dolore cronico abbiamo rilevato alcune criticità del modello biopsicosociale che vale la pena approfondire.
Come (e perché) nasce il modello biopsicosociale della salute
Era il 1977 quando lo psichiatra George Engel espose la sua critica al modello biomedico della medicina in un famoso articolo su Science:
Il modello dominante di malattia oggi è quello biomedico, basato sulla biologia molecolare. Esso presuppone che la malattia venga pienamente spiegata dalle deviazioni dalla norma delle variabili biologiche (somatiche) misurabili. Non lascia spazio all’interno della sua struttura per le dimensioni sociali, psicologiche e comportamentali della malattia.
La scarsa attenzione per queste dimensioni della malattia genera una situazione di insoddisfazione da parte dei pazienti, “secondo i quali i medici sono insensibili, negligenti, arroganti e meccanici nel loro approccio”. Inoltre, nonostante i grandi risultati raggiunti, esistono numerose condizioni che non riescono ad essere spiegate con questo approccio riduzionista, ponendo il paziente, che comunica un’esperienza di sofferenza (illness), e il medico, che non trova con questi strumenti un correlato patologico (disease), su un piano potenzialmente conflittuale invece che di cura.
A questo modello Engel ne contrappone un altro che a suo avviso è capace di valutare il paziente in maniera olistica, senza ridurlo alla sola dimensione biologica: il modello biopsicosociale (BPS). Secondo questo approccio la malattia è sempre l’esito di interazioni tra fattori biologici, psicologici e sociali. Alla causalità lineare dell’eziopatologia si sostituisce la causalità reciproca, in un’ottica di interazione tra sistemi.
Partendo dalla sua specializzazione, la psichiatria, Engel auspicava che questo modello fosse esteso a tutta la medicina e portasse un cambiamento nella formazione degli operatori sanitari, chiamati ad acquisire nuove competenze attingendo anche alle scienze sociali.
Nel corso degli anni questa proposta è stata ampiamente sposata dalle istituzioni, tanto che oggi troviamo il modello BPS nei libri di testo, nelle linee guida cliniche, negli studi scientifici che sempre di più cercano di mettere in luce le correlazioni tra le diverse dimensioni della malattia. Un solo esempio su tutti: nel 2002 l’OMS ha pubblicato la Classificazione internazionale del funzionamento, della disabilità e della salute (WHO ICF), richiamando esplicitamente il modello biopsicosociale.
Nella sua versione più recente, il modello BPS è strettamente collegato alla medicina centrata sulla persona: una persona che abita un corpo ma che è anche sempre calata in una situazione psicologica, in un contesto temporale, in un ambiente fisico e relazionale. Una persona che si muove nel mondo, un mondo fatto di comportamenti, significati e scelte.
Oggi una delle condizioni che viene concordemente spiegata e trattata all’interno di questo modello è anche quella per cui più spesso ci rivolgiamo a un medico: il dolore, in particolare il dolore cronico, che, secondo l’OMS, rappresenta uno dei maggiori problemi mondiali di salute pubblica.
Il dolore e il dolore cronico per la medicina restano ancora oggi qualcosa di misterioso che non si riesce a misurare oggettivamente e di cui non si riescono a individuare chiaramente i correlati neurobiologici, qualcosa che necessita della testimonianza del paziente più che delle indagini strumentali, per essere portato alla luce e preso in carico.
Allo stesso tempo, il fatto che il dolore cronico sia stato da anni inquadrato all’interno del modello biopsicosociale, ci fornisce l’occasione per rilevare alcune criticità e potenziali distorsioni di questo modello.
Il dolore: un fenomeno multidimensionale
Prima di proseguire, facciamo il punto su quello che sappiamo della neurobiologia del dolore. Sappiamo che il dolore acuto da un punto di vista evolutivo ha una funzione precisa: serve per proteggerci da un danno che colpisce il nostro corpo oppure da un danno che potrebbe colpirlo. In pratica il dolore ci avverte di un pericolo, attuale o potenziale, e ci porta a reagire per proteggerci.
Partendo da un approccio puramente biomedico, il primo fenomeno che incontriamo e che potremmo considerare il meccanismo che genera il dolore è la nocicezione: abbiamo delle cellule preposte alla percezione del dolore, disseminate in tutto il corpo, che come delle sentinelle, inviano il segnale di una lesione tissutale al sistema nervoso centrale.
Peccato che questa spiegazione non riesca a spiegare davvero molte situazioni, anche quotidiane, che caratterizzano l’esperienza comune del dolore. Dolore e nocicezione sono processi distinti: è possibile provare dolore anche senza nocicezione (un esempio è il dolore da arto fantasma) e anche in assenza di un danno reale ai tessuti. E viceversa, è possibile che i nocicettori segnalino un danno, ma il cervello decida di non generare la risposta di dolore, inibendo il segnale dolorifico, attraverso il rilascio di sostanze chimiche dette oppioidi endogeni.
Per questo oggi da un punto di vista neurofisiologico si parla di “sistema del dolore”: il fenomeno del dolore viene prodotto dal cervello coinvolgendo diverse parti del sistema nervoso e diversi processi biochimici e fisiologici, che si attivano per dare vita a un’esperienza multidimensionale, che non è solo fisica.
Conosciamo anche a grandi linee quali sono le parti del sistema nervoso coinvolte nella dimensione sensoriale-discriminativa (che determina localizzazione, intensità e durata del dolore) e nella dimensione affettivo-motivazionale (quella che configura il dolore come esperienza spiacevole). Più complesso, invece, comprendere i meccanismi dietro la dimensione cognitivo-valutativa, che ha a che fare con la valutazione dei significati e delle conseguenze di una lesione o di un dolore.
Per individuare le aree del cervello preposte a questa funzione dovremmo prima comprendere il rapporto tra contenuti mentali, consci e inconsci, e attività neuronale, in pratica niente meno che il rapporto mente-cervello. Per ora limitiamoci a constatare un dato ampiamente documentato nella letteratura scientifica, e cioè che le nostre credenze, le aspettative, i significati che attribuiamo al contesto e alle relazioni, possono modulare l’esperienza del dolore.
L’esempio che fa saltare definitivamente il modello biomedico come modello esplicativo dell’esperienza del dolore è l’effetto placebo. Gli effetti placebo, infatti, sono i benefici salutari che derivano dalla partecipazione e dall’immersione nei rituali, nei simboli e nei comportamenti incorporati che avvengono in un qualsiasi interazione medica, a prescindere che essa preveda un intervento attivo. Sembra, infatti, che la relazione tra il contesto e alcuni meccanismi psicologici come le aspettative e il condizionamento vada ad attivare meccanismi inibitori del dolore in maniera particolarmente efficace; si parla del 35% per il placebo “in pillola” e fino al 50% per la messa in scena di interventi chirurgici. E funziona anche quando il placebo viene somministrato come “open label”, ovvero mettendo al corrente chi partecipa all’esperimento che sarà sottoposto a un trattamento placebo.
Il dolore cronico e il modello biopsicosociale
Il dolore non è un fenomeno patologico. È il nostro sistema di allarme e si tratta di una funzione vitale per la sopravvivenza dell’organismo. Il dolore cronico, invece, è considerato una vera e propria malattia, un guasto del nostro sistema di allarme, ma un guasto in un sistema che coinvolge la totalità dell’esperienza umana. E qui le cose si complicano.
Il dolore cronico è definito come quel dolore persistente, continuo o ricorrente che dura più di tre mesi (ICD-11). In un modello puramente biomedico sarebbe impossibile considerarlo una vera e propria patologia: non ha una chiara eziologia, spesso è generico, cambia da persona a persona e anche nel corso del tempo. E non sempre si riesce a trovare l’origine, la sede o la causa del “guasto”.
I risultati di test d laboratorio o di esami di imaging non trovano corrispondenza con l’intensità del dolore riferita dalla persona o con l’impatto sul funzionamento in disturbi di vario tipo come il mal di schiena, il colpo di frusta e l’osteoartrosi. Inoltre, trattamenti chirurgici, fisici o farmacologici identici in persone con la stessa diagnosi possono produrre esiti anche molto diversi. Com’è possibile tutto questo?
Oggi una delle ipotesi più accreditate è che ogni forma di dolore cronico abbia una componente di sensibilizzazione del sistema nervoso centrale (CSS), un fenomeno la cui eziologia e patofisiologia non è completamente compresa.
Alcuni esempi delle numerose condizioni che sono state attribuite a sensibilizzazione centrale sono la fibromialgia (FM), la sindrome da fatica cronica, la sindrome dell’intestino irritabile (IBS), il dolore pelvico cronico, il disturbo dell’articolazione temporomandibolare e l’emicrania. Si tratta di condizione che hanno una serie di caratteristiche comuni, ma l’insieme dei sintomi e la gravità dei sintomi specifici variano notevolmente.
Uno dei vantaggi del modello biopsicosociale è proprio la sua capacità di rendere conto della grande variabilità individuale, esplicitando la causalità reciproca tra fattori biologici come la predisposizione genetica e fattori psicologici e sociali, che possono variare notevolmente tra gli individui e nel tempo.
Il modello biopsicosociale implica che una valutazione e un trattamento efficaci del dolore cronico debbano incorporare aspetti di ciascuna di queste componenti, considerando un’ampia gamma di determinanti in grado di attivare, stimolare, mantenere e peggiorare il dolore.
Trattare il dolore cronico non può che essere un processo collaborativo e continuativo che coinvolge un team interdisciplinare e il paziente, sia come individuo sia nella sua relazione con i curanti e con la sua rete sociale. Ma a dirla tutta, dovrebbe coinvolgere l’intera società: l’ambiente lavorativo, il sistema sanitario, la cultura troppo spesso stigmatizzante.
Nonostante il modello BPS del dolore cronico sia praticamente riconosciuto da tutti, le persone che ne soffrono lamentano ancora esperienze negative: spesso non vengono credute (anche dai professionisti sanitari) e prima di ricevere una diagnosi e un trattamento sono costrette a lunghe peregrinazioni tra diverse figure sanitarie, a sequele di esami inutili (generalmente a proprio carico). Infine raramente ricevono cure che coinvolgono davvero tutte le dimensioni che hanno un impatto sulla qualità della vita.
La radice di questa difficoltà nell’applicare il modello biopsicosociale nella pratica clinica viene spesso attribuita alla resistenza dei sistemi sanitari, alla mancanza di una formazione adeguata per gli operatori della salute e al loro attaccamento dogmatico al modello biomedico. Le ragioni sarebbero, in sostanza, squisitamente culturali e organizzative.
E se, invece, il modello biopsicosociale non venisse messo in pratica perché non può essere messo in pratica?
Limiti e rischi del modello biopsicosociale
Uno dei problemi del modello biopsicosociale è che si tratta di un modello teorico, una cornice sviluppata per proporre un nuovo approccio alla clinica e alle politiche sanitarie. Peccato che l’articolo di Engel non spiegasse come tradurlo in pratica.
Un recente articolo (Mescouto 2020) ha provato a fare una revisione critica di come viene inteso il modello BPS tra i fisioterapisti nella cura della lombalgia non specifica. In generale sembra emergere il tentativo di riportare il modello BPS a una matrice riduzionistica, per esempio spiegando l’esperienza umana in termini neurofisiologici (come del resto abbiamo fatto anche noi nel paragrafo sul dolore) o utilizzando come parametri di valutazione solo quelli fisici e in qualche modo quantificabili (per esempio l’intensità del dolore), ignorando dimensioni importanti come quelle linguistiche, culturali o sociali.
Studi come questo ci suggeriscono che l’approccio biopsicosociale, anche se universalmente accettato, viene inteso non come un vero e proprio dominio ma più come un insieme di “pezzi” che si sommano e che vengono trattati separatamente, da specialisti diversi ciascuno sulla base di costrutti specifici della sua specialità.
Secondo il neuropsicologo Jens Foell:
C’è una sequenza nell’amalgama delle lettere: “bio” prima, seguito da “psico”, con il “sociale” posizionato alla fine. La sequenza indica una gerarchia, una gerarchia che pone una differenza anche sul piano morale.
Da una parte abbiamo il piano biologico, che rimane superiore. Quando c’è una componente biologica chiaramente individuabile, oggettiva, allora diventa tutto più facile: si tratta di una malattia “vera” che può essere trattata con i consueti interventi della biomedicina, i medici sanno come affrontarla, i pazienti si sentono rassicurati, il sistema sanitario copre le spese, la società può riconoscere la malattia.
Segue la dimensione psicologica, seconda in ordine di importanza ma sempre più riconosciuta insieme al ruolo degli psicologi nella presa in carico del dolore. Purtroppo un’eccessiva enfasi sugli aspetti psicologici può portare a una svalutazione del dolore cronico, riducendolo a disturbo prodotto dagli stati mentali, “psicosomatico” o “psicogeno” e quindi meno “reale” di una ferita o di una patologia con una causa organica.
La psicologizzazione del dolore cronico può avere anche un altro effetto: quando si trova una chiara causa organica il paziente non ha responsabilità, ma se la causa di un disturbo è psicologica allora diventa facile attribuire la “colpa” (o almeno la responsabilità) al paziente, perché la sfera psicologica è concepita come sotto il controllo della persona. Per stare meglio la persona che soffre di dolore cronico deve impegnarsi in prima persona, modificando i propri pensieri, le proprie emozioni e i propri comportamenti.
Gli approcci cognitivo-comportamentali della psicologia sono generalmente quelli consigliati dalle linee guida della terapia del dolore, anche perché rientrano in un paradigma scientifico più compatibile con quello biomedico (per esempio utilizzano trial in laboratorio, con outcome il più possibile “oggettivi” e quantitativi), ma sono anche quelli che meglio si prestano a una deresponsabilizzazione della società. Questa enfasi sull’individuo può aumentare lo stigma, indurre un disinvestimento da parte del sistema sanitario e risultare in disuguaglianze nell’accesso alle cure.
Arriviamo così a una delle critiche più frequenti, a cui spesso è attribuita le responsabilità del “fallimento” del modello BPS: la dimensione sociale raramente viene presa in considerazione.
Questa dimensione non è né sotto il controllo del medico né sotto il controllo dell’individuo, pertanto colloca sia l’uno che l’altro in una situazione di impotenza.
Fin qui sembrerebbero solo aspetti legati a un fallimento nell’applicazione del modello, all’incapacità umana di comprendere e gestire sistemi complessi, alla volontà di piegare il modello a specifici interessi e dinamiche di potere.
Ma sono state avanzate anche critiche più radicali, che mettono in dubbio la stessa validità teorica del modello.
Per esempio, un recente articolo pubblicato sulla rivista Medicine, Health Care and Philosophy (Roberts 2023) sostiene che il modello biopsicosociale non è un modello esplicativo scientifico, ma un framework concettuale.
Non è un modello che può produrre spiegazioni scientifiche dei fenomeni. Piuttosto, è una prospettiva generale che si può adottare per la ricerca e il trattamento. Il modello BPS non è un modello scientifico o esplicativo. Non può essere utilizzato per distinguere la malattia dalla non malattia, definire le malattie o identificare relazioni causa-effetto autentiche.
Secondo Roberts, l’errore di Engels è quello di assorbire il concetto di disease in quello di illness, estendendo in questo modo il raggio di azione della medicina a qualsiasi forma di sofferenza umana. Questo tipo di errore potrebbe portare a una medicalizzazione anche di problemi sociali e ad accrescere il potere della medicina e delle professioni sanitarie in ambiti estranei. Invece che ottenere una medicina più umana, rischiamo di avere una società controllata dalla medicina e dai professionisti della scienza.
Questa critica si sposa bene con l’argomentazione che Engel abbia creato il concetto di modello biomedico come straw man o “argomento fantoccio” (Kontos, 2011): secondo questa ipotesi non esiste un modello biomedico, semplicemente la medicina restringe il suo campo di azione all’ambito biologico perché è così che funziona la medicina occidentale. La critica di Engel riguardava il comportamento dei medici insensibili e poco inclini all’ascolto del paziente, ma la responsabilità di un tale comportamento è di quei medici, non di una presunta “biomedicina”.
Conclusioni
Non è facile giungere a una conclusione che vada oltre a una serie di caveat e di domande aperte.
Prima di tutto è necessario non dare per scontato il modello BPS, mantenere uno sguardo critico sui fraintendimenti o sugli abusi che può generare, chiedersi se questo modello abbia fondamenta solide da un punto di vista ontologico ed epistemologico, comprendere se esistono possibili alternative o correzioni da applicare.
In particolare, nella nostra esperienza relativa al dolore cronico è stato piuttosto frustrante imbattersi in pubblicazioni scientifiche che continuano a confermare correlazioni tra aspetti diversi dell’esperienza applicando metodi di ricerca basati su causalità lineari. La conclusione che ritorna più spesso è quella di due fattori correlati (stress e dolore, depressione e dolore, regolazione emotiva e dolore, ecc) che si influenzano a vicenda, senza spiegare bene come. Anche per questo nel proporre un’app alle persone che soffrono di dolore cronico abbiamo voluto sposare un approccio che va nella direzione non della spiegazione, ma della comprensione di ciò che funziona meglio per ciascuno di noi. Il nostro punto di vista ha sempre privilegiato l’esplorazione personale della propria esperienza di dolore cronico e delle possibili strategie di autogestione, senza trascurare le indicazioni del medico ma introducendo anche dimensioni diverse come la spiritualità, l’espressione del sé, la mindfulness.
Spiegazione e comprensione riguardano due universi discorsivi distinti, che rimandano rispettivamente alle scienze naturali e alle scienze umane. Il fatto che il dolore cronico sia difficile da spiegare, cioè da conoscere attraverso l’individuazione delle cause, non comporta la rinuncia alla comprensione della propria esperienza soggettiva di dolore. È proprio la comprensione, non tanto la spiegazione, la condizione per imparare a gestire il dolore nella pratica quotidiana. Diventare etnografi della propria vita e rimanere focalizzati sui propri obiettivi, priorità e scala di valori, imparando a conoscere tutte le risorse da cui possiamo trarre sollievo, piuttosto che focalizzarsi sull’eliminazione del dolore attraverso soluzioni lineari.
A nostro avviso l’applicazione del modello biopsicosociale, seppure con i suoi limiti, dovrebbe supportare questo approccio, tenendo bene a mente la complessità con cui i fattori bio- psico- e sociali interagiscono tra loro e con la persona con dolore cronico.
Si impone qui una domanda (tutt’altro che nuova nel dibattito filosofico): siamo sicuri che la medicina sia una scienza naturale e non una scienza umana? È forse necessario introdurre una distinzione sul piano epistemologico tra sapere biomedico (ricerca di base) e pratica clinica? Come si integrano saperi che hanno epistemologie diverse e discordanti e che tendenzialmente oggi sono ancora in conflitto?
Sono tutte domande che richiedono una riflessione su un piano filosofico e sociale.
Infine, un ultimo dubbio: Engel attingeva, anche se in termini generali, alla teoria dei sistemi. Forse il limite del modello biopsicosociale è solo quello di essere rimasto a metà strada e di non aver applicato a fondo il paradigma e i metodi del pensiero sistemico e della complessità, continuando a cercare causalità lineari. Questo campo, tuttavia, esula ampiamente dalle nostre competenze. Lasciamo anche questa domanda aperta, consapevoli che si tratta di un campo di studio vivo e in divenire.
BIBLIOGRAFIA Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 1977; 196: 129–136. Adams, L. M., & Turk, D. C. (2018). Central sensitization and the biopsychosocial approach to understanding pain. Journal of Applied Biobehavioral Research, 23(2), e12125. Wade DT, Halligan PW. The biopsychosocial model of illness: a model whose time has come. Clin Rehabil. 2017 Aug;31(8):995-1004. doi: 10.1177/0269215517709890. PMID: 28730890. Karime Mescouto , Rebecca E. Olson , Paul W. Hodges & Jenny Setchell (2020): A critical review of the biopsychosocial model of low back pain care: time for a new approach?, Disability and Rehabilitation, DOI: 10.1080/09638288.2020.1851783 Foell, Jens. “From Boardroom to Consulting Room to Jobcentre plus: The Bureaucracies of Pain.” In Encountering Pain: Hearing, Seeing, Speaking, edited by Deborah Padfield and Joanna M. Zakrzewska, 111–31. UCL Press, 2021. http://www.jstor.org/stable/j.ctv15d8195.15. Roberts, A. (2023). The biopsychosocial model: Its use and abuse. Medicine, Health Care and Philosophy, 1-18. Kontos, N. (2011). Perspective: biomedicine—menace or straw man? Reexamining the biopsychosocial argument. Academic Medicine, 86(4), 509-515. Sturmberg JP. Health and Disease Are Dynamic Complex-Adaptive States Implications for Practice and Research. Front Psychiatry. 2021 Mar 29;12:595124. doi: 10.3389/fpsyt.2021.595124. PMID: 33854446; PMCID: PMC8039389.